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Retour d’expérience



Retour d’expérience

Le dispositif de vigilance et d’anticipation implique le retour d’expérience, c’est-à-dire le recueil, l’analyse et le partage des informations et enseignements tirés des accidents ou incidents pour que les améliorations nécessaires puissent être mises en œuvre : mesures techniques, aspects organisationnels. Le retour d’expérience incombe en premier lieu à l’exploitant.

Pour les installations classées, le « facteur organisationnel et humain » prime dans près de 90 % des accidents mortels dont les causes sont connues ou suspectées. Les travaux sur les installations constituent les circonstances ou sont à l’origine même de 30 % de ces accidents.

Ceci implique une présence accrue sur le terrain en terme de management, de vérification, d’audit et d’inspection. Le recul des accidents en dépend.

Le Bureau d’Analyse des Risques et des Pollutions Industriels (BARPI) met à disposition des acteurs de la prévention des risques un ensemble de données et d’enseignements tirés de l’analyse des accidents industriels et technologiques.

2Le principe du retour d’expérience 2

Il s’agit de tirer partie d’observations négatives et positives pour améliorer l’action. Ce processus, qui implique la mise en place d’une organisation appropriée entre les acteurs concernés (exploitant, encadrement, opérateurs, prestataires, sous-traitants…) comporte différentes phases :

Historiquement, deux types de retour d’expérience ont vu le jour :

2Le retour d’expérience sur accident2

Le retour d’expérience sur accident, par nature tardif pour l’entreprise accidentée, permet cependant :

2Le retour d’expérience sur incident2

Ce second type de retour d’expérience relève davantage d’une démarche d’anticipation. Les accidents résultent le plus souvent d’accumulation de défaillances élémentaires, l’objectif est d’en résorber autant que possible la majeure partie avant que leur combinaison ne mène sur le chemin critique de l’accident. Cette démarche de gestion du retour d’expérience sur incident est prescrite aux exploitants d’établissements Seveso seuil haut par l’article 7 et l’annexe III-6° de l’arrêté ministériel du 10 mai 2000.

Elle s’appuie sur un « processus d’amélioration continue de la sécurité » qui consiste à :

Ce processus, qui repose sur une démarche participative des acteurs (opérateurs, cadres, sous-traitants…) au sein de groupes d’échanges ou de travail, permet :

L’anomalie détectée et l’erreur reconnue sont à la base du retour d’expérience. Il convient de ne pas brider cette reconnaissance, mais à l’inverse d’encourager les salariés à transmettre les informations correspondantes. Le succès de cette démarche suppose un mode de relations sociales favorisant la vigilance et la participation des salariés concernés à la mise au point de remèdes. Une implication forte de la direction et de chaque échelon de l’entreprise, ainsi qu’une organisation appropriée conditionnent l’efficacité de ce dispositif.

Exemples d’accidents majeurs ayant marqué l’histoire industrielle et fait progresser la prévention des risques :

1794 – Poudrerie de Grenelle (France, 75)

1966 – Feyzin (France, 69)

1984 – Mexico (Mexique)

1986 - Bâle (Suisse)

1987 –Port Edouard Herriot Lyon (France, 69)

1992 – La Mède (France, 13)

1997 – Blaye (France, 33)

2001 – Toulouse (France, 31)

2007 - Ambès (France, 33)

2008 - Donges (France, 44)

Réglementation

Arrêté ministériel du 10 mai 2000 relatif à la prévention des accidents majeurs impliquant des substances ou des préparations dangereuses présentes dans certaine catégories d’installations classées pour la protection de l’environnement

Sites utiles

ARIA : Accidents technologiques
BADORIS : Barrières techniques de sécurité mises en œuvre dans les installations classées
PRIM.NET : prévention des risques majeurs

2Interlocuteurs2

INERIS
MEDDTL : Ministère de l’Ecologie, du Développement durable, des transports et du Logement
DREAL : Direction Régionale de l’Environnement, de l’Aménagement et du Logement