Vous êtes ici : Accueil > Thématiques > Risques accidentels > Retour d’expérience
 
Retour d’expérience
 

Retour d’expérience

Le dispositif de vigilance et d’anticipation implique le retour d’expérience, c’est-à-dire le recueil, l’analyse et le partage des informations et enseignements tirés des accidents ou incidents pour que les améliorations nécessaires puissent être mises en œuvre : mesures techniques, aspects organisationnels. Le retour d’expérience incombe en premier lieu à l’exploitant.

Pour les installations classées, le « facteur organisationnel et humain » prime dans près de 90 % des accidents mortels dont les causes sont connues ou suspectées. Les travaux sur les installations constituent les circonstances ou sont à l’origine même de 30 % de ces accidents.

Ceci implique une présence accrue sur le terrain en terme de management, de vérification, d’audit et d’inspection. Le recul des accidents en dépend.

Le Bureau d’Analyse des Risques et des Pollutions Industriels (BARPI) met à disposition des acteurs de la prévention des risques un ensemble de données et d’enseignements tirés de l’analyse des accidents industriels et technologiques.

2Le principe du retour d’expérience 2

Il s’agit de tirer partie d’observations négatives et positives pour améliorer l’action. Ce processus, qui implique la mise en place d’une organisation appropriée entre les acteurs concernés (exploitant, encadrement, opérateurs, prestataires, sous-traitants…) comporte différentes phases :

  • identifier, caractériser, analyser et enregistrer les éléments positifs ou négatifs disponibles pour en tirer les enseignements utiles
  • mettre au point une stratégie d’action et partager les informations utiles avec tous les acteurs concernés
  • suivre l’application réelle de cette stratégie ; détecter les écarts, apporter les correctifs et adaptations nécessaires
  • capitaliser le retour d’expérience dans des textes de bonnes pratiques et le partager avec d’autres acteurs susceptibles d’être confrontés à des situations comparables

Historiquement, deux types de retour d’expérience ont vu le jour :

  • le premier consécutif à l’accident
  • le second mis en œuvre sur la détection de simples incidents, sans attendre l’accident.

2Le retour d’expérience sur accident2

Le retour d’expérience sur accident, par nature tardif pour l’entreprise accidentée, permet cependant :

  • de sensibiliser nombre d’acteurs de la prévention souvent à mesure de l’importance des conséquences survenues,
  • d’améliorer les mesures de mitigation, d’intervention ou de limitation des conséquences,
  • une prise de conscience, souvent difficile et brutale, par la société des limites de la prévention Ce type de retour comporte aussi un volet important sur le plan de la communication et des rapports avec la société civile.

2Le retour d’expérience sur incident2

Ce second type de retour d’expérience relève davantage d’une démarche d’anticipation. Les accidents résultent le plus souvent d’accumulation de défaillances élémentaires, l’objectif est d’en résorber autant que possible la majeure partie avant que leur combinaison ne mène sur le chemin critique de l’accident. Cette démarche de gestion du retour d’expérience sur incident est prescrite aux exploitants d’établissements Seveso seuil haut par l’article 7 et l’annexe III-6° de l’arrêté ministériel du 10 mai 2000.

Elle s’appuie sur un « processus d’amélioration continue de la sécurité » qui consiste à :

  • détecter les défaillances et anomalies à la source,
  • les enregistrer,
  • les analyser,
  • mettre au point des parades techniques et organisationnelles,
  • les mettre en place,
  • et suivre leur application dans la durée.

Ce processus, qui repose sur une démarche participative des acteurs (opérateurs, cadres, sous-traitants…) au sein de groupes d’échanges ou de travail, permet :

  • d’éviter le piège de la routine et de la « normalisation des dérives »,
  • de développer progressivement une fonction de suivi et d’alerte,
  • d’enrichir les études théoriques par les réalités du terrain et réciproquement.

L’anomalie détectée et l’erreur reconnue sont à la base du retour d’expérience. Il convient de ne pas brider cette reconnaissance, mais à l’inverse d’encourager les salariés à transmettre les informations correspondantes. Le succès de cette démarche suppose un mode de relations sociales favorisant la vigilance et la participation des salariés concernés à la mise au point de remèdes. Une implication forte de la direction et de chaque échelon de l’entreprise, ainsi qu’une organisation appropriée conditionnent l’efficacité de ce dispositif.

Exemples d’accidents majeurs ayant marqué l’histoire industrielle et fait progresser la prévention des risques :

1794 – Poudrerie de Grenelle (France, 75)

1966 – Feyzin (France, 69)

1984 – Mexico (Mexique)

1986 - Bâle (Suisse)

1987 –Port Edouard Herriot Lyon (France, 69)

1992 – La Mède (France, 13)

1997 – Blaye (France, 33)

2001 – Toulouse (France, 31)

2007 - Ambès (France, 33)

2008 - Donges (France, 44)

Réglementation

Arrêté ministériel du 10 mai 2000 relatif à la prévention des accidents majeurs impliquant des substances ou des préparations dangereuses présentes dans certaine catégories d’installations classées pour la protection de l’environnement

Sites utiles

ARIA : Accidents technologiques
BADORIS : Barrières techniques de sécurité mises en œuvre dans les installations classées
PRIM.NET : prévention des risques majeurs

2Interlocuteurs2

INERIS
MEDDTL : Ministère de l’Ecologie, du Développement durable, des transports et du Logement
DREAL : Direction Régionale de l’Environnement, de l’Aménagement et du Logement